Notícies

YPE html PUBLIC “-//W3C//DTD XHTML+RDFa 1.0//EN” “http://www.w3.org/MarkUp/DTD/xhtml-rdfa-1.dtd”>
Objectiu Avaluar el rendiment diagnòstic del llindar del precursor del pèptid natriurètic de tipus B N-terminal (NT-proBNP) en la insuficiència cardíaca aguda, i desenvolupar i validar una eina de suport a la decisió que combini la concentració de NT-proBNP amb signes clínics.
Va realitzar 14 estudis de 13 països, inclosos assaigs controlats aleatoris i estudis observacionals prospectius.
Les dades individuals a nivell de participant de 10 a 369 pacients amb sospita d'insuficiència cardíaca aguda es van agrupar per a una metaanàlisi per estimar els talls de NT-proBNP.S'ha desenvolupat i validat una eina de suport a la presa de decisions (CoDE-HF), que combina NT-proBNP amb variables clíniques per informar de la probabilitat d'insuficiència cardíaca aguda en pacients individuals.
Resultats.En general, el 43,9% (4549/10~369) dels pacients van ser diagnosticats amb insuficiència cardíaca aguda (73,3% (2286/3119) i el 29,0% (1802/6208) dels pacients amb i sense insuficiència cardíaca prèvia).el llindar de tall recomanat per la direcció de 300 pg/ml té un valor predictiu negatiu del 94,6% (interval de confiança del 95%, del 91,9% al 96,4%); malgrat l'ús de llindars de reglament específics per edat, el valor predictiu positiu va variar en un 61,0% (55,3% a 66,4%), 73,5% (62,3% a 82,3%) i 80,2% (70,9% a 87,1%), en pacients d'edat. <50 anys, 50-75 anys i >75 anys, respectivament. malgrat l'ús de llindars de reglament específics per edat, el valor predictiu positiu va variar en un 61,0% (55,3% a 66,4%), 73,5% (62,3% a 82,3%) i 80,2% (70,9% a 87,1%), en pacients. d'edat <50 anys, 50-75 anys i >75 anys, respectivament. Несмотря на использование возрастных порогов правил, положительная прогностическая ценность варьировала в 61,0% (от 55,3% до 66,4%), 73,5% (от 62,3% до 82,3%) и 80,2% (del 70,9% al 87,1%) у пациентов возрасте <50 лет, 50-75 лет и >75 лет соответственно. Malgrat l'ús de llindars d'edat a les normes, el valor predictiu positiu va variar en el 61,0% (del 55,3% al 66,4%), el 73,5% (del 62,3% al 82,3%) i el 80,2% (del 70,9% al 87,1%) dels pacients. d'edat <50 anys, 50-75 anys i >75 anys, respectivament.Malgrat l'ús de llindars d'edat a la regla, entre els pacients grans, els valors predictius positius van ser del 61,0% (rang del 55,3% al 66,4%), del 73,5% (rang del 62,3% al 82,3%) i del 80,2% (del 70,9%). % fins al 87,1%).) canviar entre. <50 岁、50-75 岁和>75 岁。 <50岁、50-75岁和>75岁。 <50 лет, 50-75 лет и >75 лет. <50 anys, 50-75 anys i >75 anys.Les manifestacions clíniques van variar en la majoria dels subgrups, especialment en els grups amb obesitat, insuficiència renal o antecedents d'insuficiència cardíaca.CoDE-HF estava ben calibrat i tenia una excel·lent discriminació entre pacients amb i sense antecedents d'insuficiència cardíaca (àrea sota la corba operativa del receptor 0,846 (0,830 a 0,862) i 0,925 (0,919 a 0,932), respectivament, i una puntuació de Brier de 0,130 i 0,099, respectivament).).En pacients sense insuficiència cardíaca prèvia, el diagnòstic va ser consistent en tots els subgrups amb una probabilitat baixa del 40,3% (2502/6208) (valor predictiu negatiu del 98,6%, del 97,8% al 99,1%) i del 28,0% (1737/6208) la probabilitat de La insuficiència cardíaca aguda va ser alta (valor predictiu positiu 75,0%, 65,7% a 82,5%).
Conclusions En una avaluació col·laborativa internacional del rendiment diagnòstic de NT-proBNP, els llindars recomanats a les directrius per al diagnòstic de la insuficiència cardíaca aguda van variar àmpliament entre subgrups de pacients importants.L'eina de suport a la decisió CoDE-HF integra NT-proBNP en mesures contínues i altres variables clíniques, proporcionant un enfocament més consistent, precís i personalitzat.
Gairebé 1 milió de persones al Regne Unit pateixen insuficiència cardíaca i s'espera que la prevalença augmenti al voltant del 50% durant els propers 25 anys a causa de l'envelliment de la població.1 La insuficiència cardíaca aguda descompensada representa el 5% de totes les hospitalitzacions no planificades.2 El diagnòstic precís i oportú de la insuficiència cardíaca aguda pot ser un repte, i tant les directrius nacionals com internacionals recomanen fer proves de pèptids natriurètics per ajudar en el diagnòstic.345678 Malgrat aquestes recomanacions, les proves del precursor del pèptid natriurètic de tipus B N-terminal (NT-proBNP) no s'han realitzat habitualment, en part per preocupacions sobre la seva utilitat clínica en el món real.Els estudis que investiguen el rendiment diagnòstic de NT-proBNP s'han realitzat principalment en cohorts de pacients seleccionades relativament petites, la qual cosa limita la capacitat de generalitzar els resultats a subgrups clínicament importants, com ara pacients grans i pacients amb insuficiència renal o obesitat, on aquestes característiques varien. positivament.cada cop més freqüent en pacients amb insuficiència cardíaca.91011 Els enfocaments de modelització estadística que tenen en compte les característiques dels pacients per proporcionar estimacions més personalitzades poden tenir un rendiment diagnòstic més coherent entre els subconjunts de pacients.12
Tot i que s'han desenvolupat molts models per predir el pronòstic en pacients amb insuficiència cardíaca, pocs models poden ajudar a diagnosticar la insuficiència cardíaca aguda.13141516171819 Els intents anteriors han tingut molts avantatges, però han inclòs variables subjectives com les probabilitats prèvies a la prova dels metges o les descripcions dels símptomes dels pacients.A més, van incloure NT-proBNP com a variable binària i no van tenir en compte les interaccions dinàmiques i no lineals entre NT-proBNP i altres variables clíniques.Els intents anteriors de desenvolupar i validar escales de diagnòstic també han inclòs un nombre limitat de pacients d'una única instal·lació, fet que va impedir l'avaluació de l'eficàcia dins dels subgrups i va limitar la possibilitat de generalització externa.
En aquesta anàlisi internacional col·laborativa, es va avaluar el rendiment diagnòstic dels llindars de NT-proBNP recomanats per les guies per a la insuficiència cardíaca aguda en un subconjunt de pacients.Posteriorment, vam desenvolupar i validar una eina de suport a la decisió per a pacients amb sospita d'insuficiència cardíaca aguda que utilitzava un model estadístic per combinar concentracions de NT-proBNP amb característiques clíniques.
Hem realitzat una revisió sistemàtica per identificar estudis que avaluen el rendiment diagnòstic de NT-proBNP en pacients amb sospita d'insuficiència cardíaca aguda.Vam actualitzar una revisió anterior de Roberts et al1 per incloure les paraules clau "insuficiència cardíaca" i "pèptids natriurètics" cercant Embase, Medline i el Registre central Cochrane d'assaigs controlats per títols i resums publicats el 18 d'agost de 2021 (text suplementari 1) .Els estudis es consideraven elegibles si complien els següents criteris d'inclusió predefinits: inscripció de pacients ≥18 anys amb sospita d'insuficiència cardíaca aguda en l'entorn d'emergència, mesura de NT-proBNP en mostres de sang obtingudes durant l'avaluació inicial del pacient el dia de l'ingrés, i El diagnòstic de la insuficiència cardíaca aguda es va fer utilitzant estàndards de referència acceptables.Dos investigadors (KKL i MA) van revisar de manera independent tots els estudis identificats mitjançant una cerca sistemàtica de literatura, i un tercer (NLM) va prendre una decisió de conflicte mitjançant un protocol predefinit (registre PROSPERO: CRD42019159407).
Ens vam posar en contacte amb els autors respectius per a totes les cohorts elegibles per demanar informació sobre concentracions de NT-proBNP, diagnòstic confirmat d'insuficiència cardíaca aguda, dades demogràfiques (edat, gènere, raça), antecedents (insuficiència cardíaca, malaltia de l'artèria coronària, nivell de pacient individual anònim).dades sobre diabetis), hipertensió, hiperlipèmia, tabaquisme, asma, malaltia pulmonar obstructiva crònica, malaltia renal crònica), paràmetres fisiològics (freqüència cardíaca i pressió arterial) a l'examen inicial, característiques clíniques, hematològiques i bioquímiques.Hem comprovat amb tots els autors rellevants la precisió, les definicions de les variables i la integritat abans de l'acord.Tots els estudis es van realitzar d'acord amb la Declaració d'Hèlsinki i es van aprovar èticament per permetre l'intercanvi de dades a nivell de pacient individual per a aquesta metaanàlisi.Dos investigadors (KKL i MA) van avaluar de manera independent el risc de biaix per a cada estudi mitjançant l'eina d'avaluació de la qualitat de l'estudi en precisió diagnòstica, versió 2 (QUADAS-2) i 20 conflictes van ser resolts per un tercer (NLM).
Hem obtingut metaestimacions amb intervals de confiança del 95% de la sensibilitat, l'especificitat, el valor predictiu negatiu i el valor predictiu positiu del llindar d'exclusió de NT-proBNP recomanat per la guia (300 pg/ml)58 i els llindars de reglament específics per edat ( 450, 900 i 1800 pg/ml per a pacients de <50, 50-75 i > 75 anys, respectivament)7 per a insuficiència cardíaca aguda mitjançant un enfocament en dues etapes, amb estimacions calculades per separat dins de cada estudi i després agrupades entre estudis. en un model d'efectes aleatoris binomial-normal utilitzant el mètode DerSimonian i Laird.21 A més vam avaluar el rendiment d'aquests llindars en subgrups preespecificats estratificats per edat, sexe, ètnia, índex de massa corporal, funció renal, anèmia i presència de comorbiditats (insuficiència cardíaca prèvia, hipertensió, hiperlipèmia, diabetis mellitus, fibril·lació auricular, malaltia pulmonar obstructiva crònica). Мы получили метаоценки с 95% доверительными интервалами чувствительности, специфичности, отрицательной прогностической ценности и положительной прогностической ценности рекомендуемого порога исключения NT-proBNP (300 пг/мл)58 и возрастных порогов исключения ( 450, 900 и 1800 пг/мл для пациентов в возрасте < 50, 50-75 и >75 лет соответственно)7 для острой сердечной недостаточности с использованием двухэтапного подхода, при этом оценки рассчитываются отдельно в каждом исследовании, а затем объединяются по исследованиям.в модели биномиально-нормальных случайных эффектов с использованием метода ДерСимониана и Лэрда.21 Далее мы оценили эффективность этих пороговых значений в предварительно определенных подгруппах, стратифицированных по возрасту, полу, этнической принадлежности, индексу массы тела, функции почек, анемии и наличию сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность в анамнезе, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, мерцательная аритмия, хроническая обструктивная болезнь легких).我们 对 指南 推荐 的 nt-proBnp 排除 阈值 (300 pg/ml) 58 和 年龄 特定 的 排除 阈值 (对于 年龄 <50、50-75 和> 75 岁 患者 ， ， 急性 心力 衰竭 分别 为 为 为 为 为 为 为 450、900 和 1800 pg /ml) 7 ， 采用 两 阶段 方法 ， 在 每 项 研究 中 分别 估计值 ， 然后 在 研究 中 中 汇总 在 使用 dersimonian 和 laird 方法 二 项式 正态 随机 效应 模型 中 中 中。 。21 我们 评估 了 阈值 在按 年龄 、 性别 、 种族 、 体重 指数 、 肾 功能 、 和 存在 合并症 （既往 心力 衰竭 衰竭 、 高 血压 、 高脂血症 、 糖尿病 、 心 颤动 、 慢性 阻塞 性 肺病））））））））））））））））.我们 对 指南 的 nt-proBnp 排除 阈值 (300 пг /мл) 58 和 特定 的 排除 阈值 阈值 (对于 年龄 年龄 <50、50-75 和> 75 岁 ， ， 心力 分别 为 为 450、900 和 1800 ст /tat ) 7 ， 采用 阶段 方法 ， 在 每 项 研究 中 分别 计算 然后 在 在 研究 汇总 在 使用 使用 使用 使用 和 和 方法 二 项式 正态 随机 效应。 。21 我们 评估 在 随机 随机 随机 效应 效应 中 。。。。 我们 我们 我们评估 按 年龄 性别 、 种族 、 体重 指数 、 肾 功能 、 存在 合并症 合并症 （既往 心力 衰竭 、 高 血压 高脂血症 、 糖尿病 心 房 颤动 慢性 阻塞 肺病 肺病） 。。。。使用 相同 方法 ， 我们 随后 评估 了 nt-proBnp 浓度 一 浓度 范围 的 诊断 性能 性能 ， 以 以 阈值 ， 该 阈值 确定 最 比例 的 具有 具有 的 阴性 预测值 ≥ ≥ 98 % ≥ 75 %。
Es va calcular un valor (0-100) corresponent a la probabilitat de desenvolupar insuficiència cardíaca aguda en un pacient individual mitjançant un model estadístic.A causa de diferències significatives en la prevalença de comorbiditats i insuficiència cardíaca aguda, vam desenvolupar i validar models per a pacients amb i sense insuficiència cardíaca, respectivament.Hem utilitzat concentracions de NT-proBNP com a mesura contínua i hem seleccionat variables clíniques objectives senzilles que es coneixen per estar associades a la insuficiència cardíaca aguda que van tenir la major importància relativa durant la fase d'entrenament del nostre model (edat, taxa de filtració glomerular estimada, hemoglobina, cossos d'índex de massa). )., freqüència cardíaca, pressió arterial, edema perifèric, malaltia pulmonar obstructiva crònica i cardiopatia isquèmica) (text suplementari 2).
En desenvolupar Code-HF, vam avaluar quatre models estadístics diferents: models lineals mixtos generalitzats, Bayes naïf, bosc aleatori i augment del gradient extrem (XGBoost) (text suplementari 2).222324 Per tenir en compte les dades que falten als estudis (figura suplementària A), vam multiplicar els 10 conjunts de dades imputats mitjançant una imputación múltiple modelada conjuntament amb una matriu de covariància aleatòria específica de l'estudi corresponent a un algorisme de cadena de Markov de Monte Carlo.25 Hem realitzat una imputación múltiple per a totes les variables incloses al model excepte per a NT-proBNP.Vam realitzar 10 iteracions de validació creuada de 10 vegades per a cada model i vam utilitzar l'estimació mitjana de la iteració i els conjunts de dades imputats com a estimació de CoDE-HF per a cada pacient.Posteriorment, es van identificar puntuacions que classificaven la proporció més gran de pacients amb alta o baixa probabilitat d'insuficiència cardíaca aguda, amb el millor rendiment per a l'exclusió (75% valor predictiu positiu i 90% especificitat) i per a l'exclusió (98% valor predictiu negatiu i 90%). % especificitat) % sensibilitat) en insuficiència cardíaca aguda.
Es va avaluar el rendiment de cada model en una sèrie de mètriques diagnòstiques (àrea sota la corba operativa del receptor, puntuació de Brier, proporció de pacients que assoleixen criteris òptims de probabilitat alta i baixa i valors predictius positius i negatius per a subgrups de pacients).La puntuació de Brier és una mesura de discriminació i calibratge que es calcula prenent l'error estàndard entre les probabilitats previstes i les observacions.26 Hem escollit el model més eficient per a l'eina de suport a la decisió Code-HF.Avaluem el rendiment de CoDE-HF mitjançant l'anàlisi de la corba de decisió i la validació creuada interna i externa.Breument, aquest enfocament ignora de manera iterativa un estudi a la vegada per a la validació externa i utilitza els estudis restants per desenvolupar el model.27 No vam introduir valors als conjunts de dades validats externament i, per tant, no vam validar externament la majoria dels estudis.La variable estava completament absent (figura suplementària A).Hem utilitzat la versió R 4.1.2 per a totes les anàlisis.
En la interpretació dels resultats van participar pacients i membres de la comissió pública.Hi ha plans per difondre els resultats a la comunitat de pacients corresponent.
Ens vam posar en contacte amb investigadors de 30 estudis elegibles, dels quals 19 van respondre.Catorze estudis (12 estudis de cohort prospectius i dos assaigs controlats aleatoris) van proporcionar dades individuals a nivell de pacient de 10 a 369 pacients amb sospita d'insuficiència cardíaca aguda (edat mitjana 69,3 anys; 53,3% homes) de 13 països (taula 1).Figura B;Taules complementàries A i B) 1528293031323334353637383940 Tots els estudis es van realitzar al servei d'urgències, a excepció d'un estudi que incloïa pacients hospitalitzats cardíacs i pulmonars (mitjana de 488 pacients per estudi (quartil. Espai entre bits 322-1053)).En general, el 43,9% (4549/10.369) dels pacients tenien un diagnòstic confirmat d'insuficiència cardíaca aguda (prevalència mitjana de l'estudi 46% (31-54%)).En pacients amb insuficiència cardíaca prèvia, la incidència d'insuficiència cardíaca aguda va ser més alta que en pacients sense insuficiència cardíaca (73,3% (2286/3119) vs. 29,0% (1802/6208)) (Taula suplementària C).
Característiques basals dels pacients estratificats per diagnòstic d'insuficiència cardíaca aguda.Els valors són números (percentatges) tret que s'indiqui el contrari
Al llindar d'exclusió recomanat per la guia de 300 pg/ml, la metaestimació combinada de valor predictiu negatiu, sensibilitat, valor predictiu positiu i especificitat de NT-proBNP a la població general va ser del 94,6% (interval de confiança del 95%, 91,9%). .al 96,4%, 96,8% (del 94,6% al 98,1%), 62,9% (del 51,3% al 73,3%) i 49,3% (del 35,4% al 63,4%) (Figura 1; Taula complementària D).En general, el 30,4% (3148/10.369) dels pacients tenien nivells de NT-proBNP per sota de 300 pg/ml.Tanmateix, hi va haver una marcada heterogeneïtat entre els subgrups de pacients i els estudis (figura 2; figura 3; figures suplementàries C i D).Els valors predictius negatius van ser més baixos en pacients ≥75 anys (88,2%, del 83,5% al ​​91,8%), així com en pacients amb antecedents d'insuficiència cardíaca (79,4%, del 68,4% al 87,3%) i obesitat. (90,4%, del 84,5% al ​​87,3%).94,2%.
Llindar N-terminal del pèptid natriurètic de tipus pro-B (NT-proBNP) en insuficiència cardíaca aguda.A dalt a l'esquerra: valor predictiu negatiu de la concentració de NT-proBNP per excloure el diagnòstic d'insuficiència cardíaca aguda.A la part inferior esquerra: proporció acumulada de pacients amb sospita d'insuficiència cardíaca aguda amb concentracions de NT-proBNP per sota de cada llindar.A dalt a la dreta: valor predictiu positiu de la concentració de NT-proBNP per al diagnòstic de la insuficiència cardíaca aguda.A la part inferior dreta: proporció acumulada de pacients amb sospita d'insuficiència cardíaca aguda amb concentracions de NT-proBNP per sobre de cada llindar.
Rendiment diagnòstic dels llindars N-terminals recomanats per les guies per a pèptids natriurètics de tipus pro-B en subgrups de pacients: llindar de valor predictiu negatiu de 300 pg/mL.MPOC = malaltia pulmonar obstructiva crònica;eGFR = taxa de filtració glomerular estimada
Rendiment diagnòstic dels llindars NT-proBNP recomanats per la guia entre subgrups de pacients: valor predictiu positiu dels llindars específics d'edat entre subgrups de pacients (450, 900 i 1800 pg/ml durant <50, 50-75 i >75 anys, respectivament). Rendiment diagnòstic dels llindars NT-proBNP recomanats per la guia entre subgrups de pacients: valor predictiu positiu dels llindars específics d'edat entre subgrups de pacients (450, 900 i 1800 pg/ml durant <50, 50-75 i >75 anys, respectivament). Диагностическая эффективность рекомендованных в руководстве порогов NT-proBNP для подгрупп пациентов: положительная прогностическая ценность возрастных порогов для подгрупп пациентов (450, 900 и 1800 пг/мл для <50, 50-75 и >75 лет соответственно). Rendiment diagnòstic dels llindars de NT-proBNP recomanats per la guia per a subgrups de pacients: valor predictiu positiu dels llindars específics de l'edat per als subgrups de pacients (450, 900 i 1800 pg/mL durant <50, 50-75 i > 75 anys, respectivament) .指南 推荐 的 跨患者 亚组 的 nt-proBnp 阈值 的 诊断 ： ： 跨患者 的 年龄 特异性 阈值 的 的 阳性 预测值 （分别 为 450、900 和 1800 pg/ml ， <50、50-75 和> 75岁）。指南 推荐 的 跨患者 的 nt-proBnp 阈值 的 ： ： 跨患者 的 年龄 特异性 的 阳性 （（分别 为 为 450、900 和 1800 pg/ml ， <50、50-75 和> 75 岁）。。 Диагностическая эффективность порогов NT-proBNP, рекомендованных руководством, для подгрупп пациентов: положительная прогностическая ценность возрастных порогов для подгрупп пациентов (450, 900 и 1800 пг/мл, <50, 50-75 и >75 соответственно возрасту) . Rendiment diagnòstic dels llindars de NT-proBNP recomanats per les guies per a subgrups de pacients: valor predictiu positiu dels llindars específics de l'edat per als subgrups de pacients (450, 900 i 1800 pg/mL, <50, 50-75 i > 75, respectivament per a l'edat). ).MPOC = malaltia pulmonar obstructiva crònica;eGFR = taxa de filtració glomerular estimada
Les metaestimacions agrupades del valor predictiu positiu dels talls d'edat de la regla NT-proBNP 450, 900 i 1800 pg/mL van ser del 61,0% (del 55,3% al 66,4%), del 73,5% (del 62,3% al 82). 3%) i 80,2%, respectivament (70,9% a 87,1%) (taula 2).Les especificitats corresponents van ser del 87,8% (del 79,5% al ​​93,0%), del 81,1% (del 72,6% al 87,5%) i del 73,1% (del 65,2% al 79,8%).En general, el 48,7% (5052/10.369) dels pacients amb sospita d'insuficiència cardíaca aguda tenien NT-proBNP per sobre d'aquests llindars d'edat.Malgrat l'heterogeneïtat entre grups d'edat, la funció renal i la prevalença de la insuficiència cardíaca aguda, dins dels subgrups, els límits d'edat de les regles tenien valors predictius positius per sobre d'un tall únic de 300 pg/mL (figura suplementària EI) .
Rendiment diagnòstic del llindar d'edat del precursor del pèptid natriurètic de tipus B N-terminal (NT-proBNP) per a la insuficiència cardíaca aguda
En general, vam identificar set estudis amb alt risc de biaix (taula suplementària A).En les anàlisis de sensibilitat limitades a estudis cecs a les concentracions de NT-proBNP per a l'adjudicació de la insuficiència cardíaca aguda i estudis amb un baix risc de biaix, les característiques diagnòstiques recomanades per les directrius i els límits d'edat per a NT-proBNP es van mantenir sense canvis (taules complementàries E i F). )..
El llindar NT-proBNP de 100 pg/mL va complir els nostres millors criteris d'exclusió amb un valor predictiu negatiu combinat del 97,8% (rang del 95,8% al 98,8%) i una sensibilitat del 99,3% (rang del 98,5% al ​​99,7%) (taula complementària D) .No obstant això, només el 17,9% (1851/10~369) dels pacients tenien concentracions de NT-proBNP per sota de 100 pg/ml, i van ser negatius en pacients grans i pacients amb insuficiència cardíaca, malaltia arterial coronària i antecedents de trastorns. Les prediccions segueixen sent pobres. ..Funció renal (figura J complementària).De la mateixa manera, el tall de NT-proBNP de 1000 pg/mL va complir els nostres millors criteris d'avaluació amb un valor predictiu positiu del 74,9% (64,4% a 83,2%) i una especificitat del 76,1% (65,6% a 84,2%).era més baix.Diferència.També va ser menor en els subgrups de pacients, especialment aquells que no tenien antecedents d'insuficiència cardíaca (valor predictiu positiu 62%, 41% a 79%) (taula complementària D; figura suplementària K).
El model d'augment del gradient extrem (XGBoost) i el model mixt lineal generalitzat van ser els models amb millor rendiment (àrea sota la corba a la cohort d'entrenament total 0,925 (IC del 95% 0,919 a 0,932) i 0,931 (0,925 a 0,937), respectivament) (suplementari) Text 2).Tot i que el rendiment de XGBoost és similar als models mixtes lineals generalitzats, l'avantatge clau de XGBoost és la seva capacitat per calcular puntuacions quan falten valors.Aquesta és una característica important que esperem implementar a l'eina de suport a la decisió CoDE-HF per facilitar-ne la implementació en la pràctica clínica, per això hem escollit el model XGBoost com a model final de CoDE-HF.
CoDE-HF estava ben calibrat i tenia una excel·lent discriminació en pacients amb i sense insuficiència cardíaca (àrea sota la corba operativa del receptor 0,846 (0,830 a 0,862) i 0,925 (0,919 a 0,932) i una puntuació Brier de 0,130 i 0,130, respectivament).0,099) (Fig. 4; Fig. L suplementària).Una puntuació de CoDE-HF de 4,7 proporciona un valor predictiu negatiu del 98,6% (del 97,8% al 99,1%) i una sensibilitat del 98,1% (del 96,9% al 98,9%) (taula complementària G) i una puntuació de 51,2 proporciona una puntuació predictiva positiva. valor.valor 75,0% (65,7%) 82,5%), l'especificitat va ser del 92,2% (87,5% a 95,2%) dels pacients sense antecedents d'insuficiència cardíaca.Aquestes taxes d'inclusió i exclusió van tenir un rendiment diagnòstic similar en tots els subgrups (figura 5, figura 6, figura 7). Si aquestes puntuacions s'aplicaven en pacients amb sospita d'insuficiència cardíaca aguda, el CoDE-HF identificaria un 40,3% (2502/6208) amb una probabilitat baixa (<4,7) i un 28,0% (1737/6208) amb una probabilitat alta (‰¥51,2) de insuficiència cardíaca aguda. Si aquestes puntuacions s'aplicaven en pacients amb sospita d'insuficiència cardíaca aguda, el CoDE-HF identificaria un 40,3% (2502/6208) amb una probabilitat baixa (<4,7) i un 28,0% (1737/6208) amb una probabilitat alta (‰¥51,2) de insuficiència cardíaca aguda. Если бы эти показатели применялись к пациентам с подозрением на острую сердечную недостаточность, CoDE-HF выявил бы 40,3% (2502/6208) при низкой вероятности (<4,7) и 28,0% (1737/6208) при высокой вероятности (≥51,2) сердечной недостаточности. Si aquestes taxes s'aplicaven a pacients amb sospita d'insuficiència cardíaca aguda, el CoDE-HF detectaria un 40,3% (2502/6208) amb una probabilitat baixa (<4,7) i un 28,0% (1737/6208) amb una probabilitat alta (≥51,2) de cor. fracàs.insuficiència cardíaca aguda.如果 将 这些 评分 应用 于 疑似 急性 心力 衰竭 的 患者 ， Codi-hf 将 出 出 出 40,3% (2502/6208) 的 低概率 (<4,7) 和 28,0% (1737/6208) 的 高概率 (≥51,2) 急性 心力 心力 心力衰竭。如果 将 这些 评分 应用 于 急性 心力 衰竭 的 ， ， codi-hf 识别 出 出 出 40,3% (2502/6208) 的 低概率 低概率 (<4,7) 和 28,0% (1737/6208) 的 高概率 高概率 (≥51,2 ) 急性 心力 心力 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 Если бы эти оценки применялись к пациентам с подозрением на острую сердечную недостаточность, CoDE-HF выявил бы 40,3% (2502/6208) низкой вероятности (<4,7) и 28,0% (1737/6208) высокой вероятности (≥ 51,2) острой сердечной недостаточности. Si aquestes puntuacions s'aplicaven a pacients amb sospita d'insuficiència cardíaca aguda, el CoDE-HF revelaria un 40,3% (2502/6208) de baixa probabilitat (<4,7) i un 28,0% (1737/6208) d'alta probabilitat (≥ 51,2) d'insuficiència cardíaca aguda.esgotament.Entre els pacients amb insuficiència cardíaca preexistent, cap de les puntuacions de la cohort d'entrenament va complir els nostres criteris d'exclusió objectiu.La puntuació CoDE-HF va ser del 84,5, el valor predictiu positiu del 92,7% (del 89,1% al 95,2%) i l'especificitat del 90,2% (del 84,0% al 94,1%).Aquesta valoració identificarà el 45,5% (1420/3119) dels pacients amb una alta probabilitat de desenvolupar insuficiència cardíaca aguda (Fig. 8).En l'anàlisi de la corba de decisió a totes les probabilitats del llindar, CoDE-HF va tenir un guany net més gran que NT-proBNP sol (figura suplementària M).Les puntuacions de CoDE-HF es van reduir lleugerament sense antecedents d'entrenament (l'àrea sota la corba de treball del receptor va ser de 0,922 (0,916 a 0,929) i 0,841 (0,825 a 0,825 en pacients sense insuficiència cardíaca i preinsuficiència cardíaca) 0,857)).La validació creuada interna i externa va tenir un bon rendiment a la cohort d'ambdós models (figura suplementària N).
L'escala de diagnòstic i avaluació conjunta de la insuficiència cardíaca (CoDE-HF) es va calibrar a la proporció observada de pacients amb insuficiència cardíaca aguda.La línia de punts indica el calibratge ideal.Cada punt correspon a 100 pacients.A dalt: calibratge CoDE-HF en un pacient sense insuficiència cardíaca prèvia.A baix: calibratge CoDE-HF en un pacient amb antecedents d'insuficiència cardíaca.
Rendiment diagnòstic de l'escala de diagnòstic i avaluació col·laborativa de la insuficiència cardíaca (CoDE-HF) en subgrups de pacients.La puntuació d'exclusió CoDE-HF va tenir un valor predictiu negatiu de 4,7 en el subgrup de pacients sense antecedents d'insuficiència cardíaca.CoDE-HF utilitza concentracions de precursors de pèptid natriurètic N-terminal de tipus B com a mesures contínues i variables clíniques objectives senzilles predefinides (edat, taxa de filtració glomerular estimada (eGFR), hemoglobina, índex de massa corporal, freqüència cardíaca, pressió arterial, edema perifèric, obstrucció crònica. malaltia pulmonar (MPOC) i malaltia coronària) ofereix una avaluació individual de la probabilitat d'un diagnòstic d'insuficiència cardíaca aguda.
Rendiment diagnòstic de l'escala CoDE-HF a l'escala de Col·laboració per al Diagnòstic i Avaluació de la Insuficiència Cardíaca en subgrups de pacients.La puntuació de la regla CoDE-HF va tenir un valor predictiu positiu de 51,2 en el subgrup de pacients sense antecedents d'insuficiència cardíaca.CoDE-HF va agrupar les concentracions de NT-proBNP com a mesures contínues i variables clíniques objectives senzilles predefinides (edat, taxa de filtració glomerular estimada (eGFR), hemoglobina, índex de massa corporal, freqüència cardíaca, pressió arterial, edema perifèric, malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) ).malaltia de l'artèria coronària) proporcionen una avaluació individual de la probabilitat d'un diagnòstic d'insuficiència cardíaca aguda
Rendiment diagnòstic de l'escala de Col·laboració per al diagnòstic i l'avaluació de la insuficiència cardíaca (CoDE-HF) en subgrups de pacients.La puntuació de la regla CoDE-HF va tenir un valor predictiu positiu de 84,5 en pacients amb antecedents d'insuficiència cardíaca en un subgrup de pacients.CoDE-HF va agrupar les concentracions de NT-proBNP com a mesures contínues i variables clíniques objectives senzilles predefinides (edat, taxa de filtració glomerular estimada (eGFR), hemoglobina, índex de massa corporal, freqüència cardíaca, pressió arterial, edema perifèric, malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) ).malaltia de l'artèria coronària) proporcionen una avaluació individual de la probabilitat d'un diagnòstic d'insuficiència cardíaca aguda
L'escala de diagnòstic i avaluació conjunta de la insuficiència cardíaca (CoDE-HF) no és eficaç diagnòsticament en pacients amb antecedents d'insuficiència cardíaca.A dalt: valors predictius negatius i positius per a les puntuacions CoDE-HF.La línia de punts vertical blava indica la puntuació d'eliminació objectiu de 4,7.La línia vertical vermella de punts indica la puntuació de la regla objectiu de 51,2.A baix: mapa de densitat de puntuacions CoDE-HF en pacients sense antecedents d'insuficiència cardíaca.Els objectius d'exclusió i de regles van identificar el 40,3% dels pacients amb baixa probabilitat i el 28,0% amb alta probabilitat, respectivament.
Els pacients identificats com a de baixa probabilitat pel CoDE-HF tenien una mortalitat per totes les causes i CV significativament més baixa als 30 dies i 1 any que els pacients identificats com a probabilitats intermèdies i altes (mortalitat per totes les causes de 30 dies: 1, 0% en comparació amb 4,0). % i 10,4%).mortalitat per totes les causes en un any: 5,9% versus 17,8% i 33,4%, respectivament;Mortalitat a 30 dies per malalties cardiovasculars: 0,2% vs 0,8% i 4,1%;mortalitat anual per malalties cardiovasculars: 1,4% versus 3,4% i 16,3%, respectivament) (fig. 9). En pacients amb concentracions de NT-proBNP <300 pg/mL en comparació amb aquells ≥ 300 pg/mL, les taxes de mortalitat per totes les causes van ser del 0,8% enfront del 7,6% als 30 dies i del 5,9% enfront del 26,6% a un any, respectivament, i les taxes de mortalitat cardiovascular van ser del 0,1% enfront del 2,6% als 30 dies i de l'1,3% enfront del 10,2% a un any, respectivament (taula complementària H; figura suplementària O). En pacients amb concentracions de NT-proBNP <300 pg/mL en comparació amb aquells ≥ 300 pg/mL, les taxes de mortalitat per totes les causes van ser del 0,8% enfront del 7,6% als 30 dies i del 5,9% enfront del 26,6% a un any, respectivament, i les taxes de mortalitat cardiovascular van ser del 0,1% enfront del 2,6% als 30 dies i de l'1,3% enfront del 10,2% a un any, respectivament (taula complementària H; figura suplementària O). У пациентов с концентрацией NT-proBNP <300 пг/мл по сравнению с таковой ниже 300 пг/мл смертность от всех причин составила 0,8% по сравнению с 7,6% через 30 дней и 5,9% по сравнению с 26, 6% через один год, соответственно, и показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний составили 0,1% по сравнению с 2,6% через 30 дней и 1,3% по сравнению с 10,2% через один год соответственно (дополнительная таблица H; дополнительный рисунок O). En pacients amb una concentració de NT-proBNP <300 pg/ml en comparació amb la inferior a 300 pg/ml, la mortalitat per totes les causes va ser del 0,8% en comparació amb el 7,6% als 30 dies i el 5,9% en comparació amb el 26, 6% en un any, respectivament. , i les taxes de mortalitat CV van ser del 0,1% enfront del 2,6% als 30 dies i de l'1,3% enfront del 10,2% a un any, respectivament (taula complementària H; figura suplementària O). Nt-proBnp 浓度 <300 pg/ml 的 患者 ≥ ≥300 pg/ml 的 患者 ， ， 30 天全 因 死亡率 为 为 0,8% 和 7,6% ， 年 时 分别 为 为 为 5,9% 和 26,6% ， 以及 心血管死亡率在30 天时分别为0,1% 和2,6%，一年时分别为1,3% 和10,2%（补充表H；充表H；血充表H；补年时分别为 NT-PROBNP 浓度 <300 pg/ml 的 与 ≥ ≥300 pg/ml 的 ， ， 30 天全 因 分别 为 为 为 为 0,8% 和 7,6% ， 年 为 为 为 5,9% 和 26,6% ， 心 心 心血管 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 死亡率. ）。 Пациенты с концентрацией NT-proBNP <300 пг/мл по сравнению с ≥300 пг/мл имели 30-дневную смертность от всех причин 0,8% и 7,6% соответственно, 5,9% и 26,6% в течение одного года, а также сердечно-сосудистую смертность. Els pacients amb concentracions de NT-proBNP <300 pg/mL en comparació amb ≥300 pg/mL van tenir una mortalitat per totes les causes de 30 dies del 0,8% i el 7,6%, respectivament, del 5,9% i del 26,6% en un any, i mortalitat cardiovascular.van ser del 0,1% i del 2,6% als 30 dies i de l'1,3% i del 10,2% a 1 any (taula suplementària H; figura suplementària O).
Taxa de mortalitat acumulada per totes les causes estratificada pel grup de probabilitat Col·laboratiu per al diagnòstic i l'avaluació de la insuficiència cardíaca (CoDE-HF)
Vam realitzar una metaanàlisi de dades individuals a nivell de pacient per avaluar el rendiment diagnòstic dels llindars de NT-proBNP en més de 10 pacients amb sospita d'insuficiència cardíaca aguda inclosos en 14 estudis prospectius de 13 països que vam dissenyar i implementar mitjançant NT-proBNP.proBNP com a eina de suport a la decisió per a la mesura contínua.Informem de diverses troballes importants.En primer lloc, els llindars recomanats de la guia per excloure la insuficiència cardíaca aguda no són uniformes en els subgrups de pacients importants.3 Tot i que la població general i diversos subgrups, inclosos els pacients més joves i les dones, van tenir un bon rendiment, els pacients grans i les dones tenien valors predictius negatius significativament més baixos.En pacients amb obesitat o insuficiència cardíaca prèvia, la taxa de falsos negatius oscil·lava entre un de cada deu i un de cada cinc.En segon lloc, els llindars estratificats per edat s'han mostrat bé en el diagnòstic de la insuficiència cardíaca aguda.Tanmateix, el valor predictiu positiu va ser més baix en pacients més joves.En tercer lloc, tot i que els nostres talls optimitzats de NT-proBNP de 100 pg/mL per descartar insuficiència cardíaca aguda i 1000 pg/mL per determinar la insuficiència cardíaca aguda tenen un excel·lent valor predictiu negatiu i positiu a la població general, els pacients grans estan pitjor. .en pacients amb insuficiència cardíaca aguda.Insuficiència cardíaca prèvia i obesitat.Finalment, hem desenvolupat i validat una eina de suport a la decisió, la puntuació CoDE-HF, amb un excel·lent rendiment diagnòstic en tots els subgrups de pacients.Aquesta eina de suport a la decisió va excloure i va descartar la insuficiència cardíaca aguda amb més precisió que qualsevol mètode que utilitzi només el llindar NT-proBNP.
Segons el nostre coneixement, aquest és l'estudi més gran fins ara que avalua el rendiment diagnòstic de NT-proBNP en la insuficiència cardíaca aguda.Tots els estudis inclosos eren prospectius i els diagnòstics finals els va fer un grup de metges utilitzant tota la informació disponible.És important assenyalar que la disponibilitat de dades a nivell de pacient individual en grans poblacions d'estudi permet una avaluació fiable del rendiment diagnòstic de tots els possibles llindars de NT-proBNP en subgrups de pacients, així com el desenvolupament i la validació de noves escales de diagnòstic.
La majoria de les directrius nacionals i internacionals recomanen utilitzar un valor de tall NT-proBNP de 300 pg/ml per descartar insuficiència cardíaca aguda58 basant-se en nombrosos estudis anteriors344142 que informen d'un valor predictiu negatiu del 98% en aquest tall.no es va poder avaluar el rendiment diagnòstic de subgrups importants de pacients.El nostre estudi va incloure tres vegades més pacients que les metaanàlisis anteriors a nivell d'estudi,3 que van mostrar un valor predictiu negatiu global baix a un tall de 300 pg/ml amb una metaestimació agrupada del 94,6%.Més important encara, el valor predictiu negatiu va ser significativament més baix en subgrups clau com ara pacients grans i pacients amb insuficiència cardíaca preexistent, malaltia de l'artèria coronària i obesitat.A més, gairebé el 70% dels pacients tenien concentracions de NT-proBNP per sobre del punt de tall de 300 pg/ml, destacant les limitacions d'utilitzar un únic punt de tall a la pràctica.Tot i que el tall inferior de 100 pg/mL va aconseguir un valor predictiu negatiu global del 98%, va tenir un mal rendiment en un subgrup important de pacients.A més, l'edat i els llindars optimitzats per a la insuficiència cardíaca aguda van mostrar heterogeneïtat entre els subgrups de pacients, especialment entre els que no tenien antecedents d'insuficiència cardíaca.Aquesta heterogeneïtat en el rendiment diagnòstic és especialment preocupant a mesura que la nostra població de pacients envelleix i té més comorbiditats.Això planteja la qüestió de si les guies clíniques haurien de continuar recomanant l'ús de talls uniformes quan NT-proBNP es veu afectat per molts factors de risc i comorbiditats.
Per millorar la utilitat clínica de NT-proBNP, vam desenvolupar i validar externament l'avaluació CoDE-HF d'una eina de suport a la decisió clínica.Aquesta puntuació combina NT-proBNP com a mesura contínua amb variables clíniques objectives senzilles per proporcionar una avaluació individual de la probabilitat d'un diagnòstic d'insuficiència cardíaca aguda.Mostrem que el rendiment diagnòstic de la puntuació CoDE-HF és robust en subgrups de pacients.CoDE-HF va poder descartar i descartar el diagnòstic d'insuficiència cardíaca aguda en una proporció més gran de pacients que només el llindar optimitzat de NT-proBNP.A més, a la nostra anàlisi de la corba de decisió, vam trobar que CoDE-HF té un benefici net més gran que NT-proBNP sol, en tot el rang de probabilitat del llindar.Creiem que aquesta conclusió és intuïtiva ja que NT-proBNP és un marcador continu de risc i la seva concentració depèn d'altres factors relacionats amb el pacient com l'índex de massa corporal, l'edat i la funció renal.434445 Tot i que aquestes ràtios es basen en criteris de rendiment predefinits, reconeixem que aquests objectius poden no tenir suport universal i que diferents centres sanitaris poden tenir diferents toleràncies al risc.L'avantatge d'utilitzar eines de suport a la decisió com el CoDE-HF és que els metges o les institucions poden seleccionar criteris de rendiment diagnòstic que s'utilitzaran per a la presa de decisions locals en funció de les seves prioritats i de la disponibilitat d'especialistes en ecocardiografia o insuficiència cardíaca..
Esperem que la nostra nova eina de suport a la decisió, Code-HF, pugui millorar el triatge de pacients amb sospita d'insuficiència cardíaca aguda vist en diverses especialitats mèdiques i transformar la seva atenció, facilitant un diagnòstic més precís.Estudis anteriors han demostrat que el tractament oportú i precís basat en l'evidència dels pacients amb insuficiència cardíaca aguda pot reduir significativament la mortalitat i la durada de l'estada hospitalària, i el retard s'associa amb pitjors resultats.46 A més, el CoDE-HF recollit de manera rutinària utilitza variables i, per tant, es pot incorporar als fluxos de treball clínics com a part de la via de triatge del servei d'urgències per permetre una avaluació més eficient.Actualment, la gran majoria dels pacients amb sospita d'insuficiència cardíaca aguda tenen ecocardiografia a l'ingrés per determinar el seu tractament, però finalment només es diagnostica un subconjunt de pacients.2 L'ecocardiografia és un estudi d'especialitat que requereix relativament temps i recursos. Esperem que l'ús de CoDE-HF per a un ús més precís i informat de serveis especialitzats com l'ecocardiografia pugui comportar un estalvi de costos i una eficiència significatius per al sistema sanitari..A més, es pot aconseguir un estalvi de costos mitjançant el tractament ambulatori de pacients de baix risc.Actualment es necessita un estudi prospectiu per avaluar la clínica i la rendibilitat de diferents llindars de decisió CoDE-HF en la pràctica clínica.
Reconeixem diverses limitacions.Primer, vam poder obtenir dades individuals a nivell de pacient per a 14 dels 30 estudis que complien els nostres criteris d'elegibilitat, de manera que es pot introduir un biaix de selecció.Tanmateix, els estudis elegibles que no es van incloure tenien una prevalença similar d'insuficiència cardíaca aguda, dates de publicació i cobertura geogràfica, i les poblacions tenien característiques demogràfiques i clíniques similars a les poblacions incloses.En segon lloc, quan es va agrupar la informació de diversos estudis, alguns estudis no tenien dades per a algunes variables.Per maximitzar l'ús de la informació, hem utilitzat un mètode jeràrquic d'imputació múltiple.En tercer lloc, no vam registrar les dades d'ECG i de raigs X de tòrax de manera seqüencial per incloure-les al nostre model.La interpretació de NT-proBNP en pacients amb sospita d'insuficiència cardíaca aguda s'ha de fer conjuntament amb aquests estudis, 47 i es necessiten estudis addicionals per determinar si els mètodes que combinen aquests estudis poden millorar les puntuacions del CoDE-HF.En quart lloc, no tots els estudis van fer diagnòstics sense tenir en compte els resultats de la prova NT-proBNP.En la nostra anàlisi de sensibilitat, quan vam excloure dos estudis amb definició sense cegues, no hi va haver cap canvi en el rendiment diagnòstic.En cinquè lloc, el diagnòstic establert d'insuficiència cardíaca aguda no va permetre diferenciar entre insuficiència cardíaca amb fracció d'ejecció reduïda i insuficiència cardíaca amb fracció d'ejecció conservada.48 L'augment de la prevalença d'IC ​​amb fracció d'ejecció conservada en pacients grans pot explicar part de l'heterogeneïtat observada amb l'edat, però les directrius actuals recomanen IC amb fracció d'ejecció reduïda i FE conservada.La insuficiència cardíaca utilitza el mateix llindar NT-ProBNP.58 Sisè, tot i que la majoria dels estudis van incloure de manera consistent pacients amb dispnea aguda, la prevalença d'insuficiència cardíaca aguda era alta i pot haver-hi biaix de selecció.No obstant això, l'eficàcia dels talls de NT-proBNP i dels límits d'edat recomanats per les guies no va canviar en les anàlisis de sensibilitat, excepte en estudis amb un alt risc de biaix.Finalment, la insuficiència cardíaca aguda és una síndrome clínica i el diagnòstic en si té incertesa inherent i variabilitat en la investigació.Aquesta incertesa pot ser més gran en la gent gran, la qual cosa pot explicar en part l'heterogeneïtat observada en els resultats diagnòstics.
Hem demostrat que el rendiment diagnòstic dels valors de tall de NT-proBNP recomanats a les directrius per a la insuficiència cardíaca aguda varia entre un subgrup important de pacients.Hem desenvolupat i validat la puntuació CoDE-HF, que combina NT-pro-BNP com a mesura contínua amb variables clíniques per determinar la probabilitat d'insuficiència cardíaca aguda en pacients individuals mitjançant un model estadístic.Aquest instrument de suport a la decisió va descartar i descartar amb precisió la insuficiència cardíaca aguda i es va realitzar de manera consistent en tots els subgrups.Actualment es necessiten estudis prospectius per avaluar l'impacte de la implementació d'aquesta eina de suport a la decisió en l'ús dels recursos sanitaris i els resultats dels pacients.
El diagnòstic de la insuficiència cardíaca aguda pot ser difícil perquè els pacients sovint presenten símptomes inespecífics.
La majoria de les directrius nacionals i internacionals recomanen provar el precursor del pèptid natriurètic de tipus B N-terminal (NT-proBNP) per al diagnòstic de la insuficiència cardíaca aguda.
Les proves NT-proBNP no s'han aplicat universalment a causa de problemes amb el rendiment diagnòstic en subgrups de pacients clínicament importants.
Els llindars de NT-proBNP recomanats per a la insuficiència cardíaca aguda a les guies tenen un rendiment diagnòstic relativament pobre en subgrups de pacients importants.
S'ha desenvolupat una eina de suport a la presa de decisions validada que combina NT-pro-BNP com a mesura contínua amb variables clíniques utilitzant modelatge estadístic.
Aquesta eina va descartar i descartar amb més precisió la insuficiència cardíaca aguda que qualsevol mètode que utilitzi només el llindar NT-proBNP i es va realitzar de manera coherent en tots els subgrups.
Tots els estudis es van realitzar d'acord amb la Declaració d'Hèlsinki i es van aprovar èticament per permetre compartir dades a nivell de pacient per a aquesta anàlisi.
El codi R i les dades anònimes utilitzades per desenvolupar i validar la puntuació CoDE-HF estan disponibles per als investigadors a petició de l'autor respectiu.